DOWN SENDROMU
--------------------------------------------------------------------------------
İLGİLİ KONULAR
Amniyosentez
Üçlütest
Diğer trizomiler
--------------------------------------------------------------------------------
Down sendromu insanlarda en sık görülen kromozom anomalisi türüdür. Zeka geriliği yapması ve erken yaşta ölüme neden olması nedeniyle önde gelen toplumsal sorunlardan olan Down sendromu olgularının tümü olmasa da önemli kısmı, gebelik döneminde çeşitli tanı yöntemleriyle tanınabilmekte ve ailelere gebeliği devam ettirme ya da sonlandırma seçenekleri sunulabilmektedir.
Down sendromu nedir?
Down sendromu ya da eski adlarıyla "mongolizm" veya "mongol bebek" ilk kez 1866 yılında Dr. John Langdon Down tarafından "özel bir tür zeka geriliği" olarak tarif edilmiş bir sendromdur. Moğol ırkına mensup insanlara çekik gözlülükleriyle benzemeleri nedeniyle Dr. Down bu bebekler için "mongoloid" terimini kullanmış, ancak daha sonra Asyalı bilim adamlarının baskısıyla "mongol" terimi tümüyle terkedilmiştir.
Down sendromunun genetik kaynaklı olduğu baştan beri düşünülmesine karşın bu bebeklerin kromozom haritasının çıkarılması ancak 1959 yılında mümkün olmuştur. Daha sonraki yıllarda Down sendromunun translokasyona bağlı şekilleri ve mozaik varyantı da olabileceği keşfedilmiştir.
Dünyada yaklaşık olarak 660 yenidoğan bebekten biri Down sendromu ile doğmaktadır. Bu haliyle Down sendromu insanlarda en sık görülen malformasyon (yapısal bozukluk) türüdür.
Nasıl oluşur?
İnsan, hücrelerinde 46 kromozom içeren bir canlıdır. Kromozomlar hem insan ırkına ait, hem de bulunduğu canlının bireysel özelliklerine ait bilgileri depolayan DNA yapılı moleküllerdir. Bu DNA molekülleri de vücudun işleyişiyle ilgili bir maddenin (enzimler ya da çeşitli proteinler gibi) üretimine ait bilgiler içeren farklı genleri taşır. Aşağıdaki resimde tümüyle normal bir insan kromozomu haritası görülmektedir (Cinsiyet kromozomları XX olduğundan bu bir kadına aittir).
Bu 46 kromozomun yarısı anneden yarısı da babadan gelir. İşte Down sendromu insanlarda normalde anneden bir, babadan da bir olmak üzere iki adet gelen 21. kromozom bilgisinin hücrede üçüncü kez yeralmasıyla (Trizomi 21= üç adet 21 numaralı kromozom) ortaya çıkan belirtiler topluluğudur. Bu fazladan kromozom yani DNA bilgisi hücresel seviyede çeşitli genlerin iki kez değil üç kez ifade bulması (overexpression) ve böylece çeşitli maddelerin üretiminde anormallikler oluşmasına neden olur. Bu hücresel düzeydeki anormallikler bebeğin vücuduna yansıdığında karşımıza Down sendromu belirtileri topluluğu çıkar. Aşağıdaki resimde Trizomi 21 yapısı taşıyan bir erkeğin kromozom haritası görülmektedir.
21. kromozom bilgisi hücreye fazladan nasıl girer?
21. kromozom bilgisi hücreye direkt olarak 21. kromozomun iki adet yerine üç adet olması şeklinde girebileceği gibi, bu bilgi ek bir kromozom şeklinde değil de başka bir kromozoma eklenmiş şekilde (en sık 14. kromozoma eklenmiş olarak) hücreye girebilir.
Down sendromu olgularının en sık ortaya çıkma şekli (%95) üç adet 21 numaralı kromozom bulunması şeklinde olur. Bu durumda bireyin kromozom sayısı 47'dir ve kromozom haritasında 21. kromozomun üç adet olduğu gözlenir.
%4 olguda ise 21. kromozom hücrede 14. kromozoma eklenmiş şekilde bulunur. Buna da translokasyona bağlı (yerdeğiştirmeye bağlı) Down sendromu adı verilir. Böyle bir bireyin toplam kromozom sayısı normal olmasına karşın 14. kromozomundan biri 21. kromozomu da taşıdığından diğerinden daha uzun görülür.
Her iki durumda da sonuç aynıdır: "Fazladan" gelen 21. kromozom bilgileri hücresel seviyede yarattıkları olumsuz değişikliklerle Down sendromu ortaya çıkmasına neden olur.
21 nolu kromozom nasıl üç adet olur?
İnsanlarda bulunan 46 kromozomun 44'ü otozomal (bedensel yapı ve işlevlerle ilgili), 2 tanesi de cinsiyet kromozomudur (ön planda cinsiyete özgü işlevlerle ilgili kromozom). Erkeklerin cinsiyet kromozomları XY yapısında, kadınların ise XX yapısındadır.
Üremeyi sağlayan hücrelerde kromozom sayısı yarıyarıyadır. Şöyle ki, spermatosit adı verilen erkek hücreleri olgunlaşma aşamasında mayoz bölünme adı verilen bölünme şekliyle ikiye bölünerek 23, X ya da 23, Y olmak üzere iki farklı yapıda kromozom taşıyan olgun ve döllemeye hazır sperm hücrelerine dönüşürler. Kadınlarda ise bu mayoz bölünme her ikisi de 23, X yapıya sahip olgun ve döllenmeye hazır oosit (yumurta hücresi) oluşumuyla sonuçlanır.
Cinsel birleşme sonucunda döllemeyi Y kromozomu taşıyan spermlerden biri gerçekleştirdiğinde bebeğin cinsiyeti erkek, X kromozomu gerçekleştirdiğinde ise kadın olarak belirlenir.
Down sendromu gelişiminde ise yukarıda anlatılan fizyolojik olaylar zincirinin kadın tarafındaki kısmı bozulur. Mayoz bölünmede herhangi bir nedenle tam ikiye ayrılma gerçekleşmez ve bir oosit hücresi mayozla ikiye bölündüğünde 21. kromozom, nondisjunction (ayrılmama) adı verilen olgu sonucunda bölümlerden birine hiç ulaşamaz. Yani kadının oositleri arasında 24 adet (21. kromozomun ikisini de alan) ve 22 adet (21. kromozomu hiç içermeyen) kromozom taşıyan anormal oositler gelişir. Sperm 22 adet kromozom taşıyan hücreyi döllediğinde gebelik daha fazla devam edemez ve düşükle sonuçlanır. Sperm 24 adet kromozom taşıyan hücreyi döllerse oluşan zigot (embriyo öncesi dönem) 47 adet kromozom taşıyan ve 21. kromozomu üç adet olan "Trizomi 21"yapıya sahip olur.
Nondisjunction (ayrılmama) olayı anne yaşıyla birlikte artış gösterir. Bunun nedeni muhtemelen oositin (yumurta hücresinin) yaşlanmasıdır. Nondisjunction en sık 21. kromozomda meydana gelmekle beraber 18. kromozomda, 13. kromozom da ya da çok ender olarak diğer kromozomlarda meydana gelir. Her bir nondisjunction hücrelerde fazladan bir kromozom bilgisi demektir ve her bir fazla kromozom kendine özgü belirtiler ortaya çıkarır (Trizomi 18 ve Trizomi 13 gibi).
Trizomi aslında sıklıkla düşükle sonuçlanır. Bu "doğal seleksiyon" adı verilen ve doğanın canlı hayatının "kalitesini" sürdürmesinde etkili olan bir süreçtir. Düşük, erken gebelik döneminde olabileceği gibi 20. haftaya kadar gecikebilir, ya da erken doğum ortaya çıkabilir. Bir kısım olgular ise doğuma kadar yaşamaya devam eder ve Down sendromlu bebekler olarak dünyaya gelirler.
Translokasyona bağlı Down sendromu
Dengeli translokasyon taşıyan bir anne ya da babadan bebeğe 21. kromozom bilgileri 3. kez geçtiğinde bebekte translokasyona bağlı Down sendromu ortaya çıkar. Bu tip Down sendromunun özelliği bebeğin kromozom sayısının 46 (yani normal) olmasına karşın 21. kromozomun 3. kopyasını taşımasıdır.
Bebekte translokasyona bağlı Down sendromu spontan (kendiliğinden) olabileceği gibi translokasyon taşıyıcı bir anne ya da babadan da geçebilir. Genlerinde translokasyonu olan anne ya da babanın 45 kromozomu olmasına karşın, tüm genetik materyal translokasyon sonucu varlığını koruduğundan dış görünüşleri normaldir ve Down sendromu özellikleri taşımazlar.
Dengeli translokasyon nedir?
Dengeli translokasyon bireyin kromozomlarından birinin yerinden kalkıp başka bir kromozoma transloke olması ("göç etmesi ve eklenmesi") durumudur. Örnek olarak 21. kromozomun bir tanesinin yerini terkedip tümüyle 14 numaralı kromozomun bir tanesine eklenmesi verilebilir. Böyle bir birey dış görünüş olarak tümüyle normaldir, çünkü kromozom bilgisi eksik ya da fazla değildir. Ancak bu bireyin kromozom haritası çıkarıldığında bireyin 45 kromozom taşıdığı ve 14 numaralı kromozomunda bir eklentisi olduğu (21 numaralı kromozom) görülür.
Böyle bir birey çocuk sahibi olduğunda bebeğe fazladan 21 numaralı kromozom içeren 14 numaralı kromozomunu verirse bebeğin kromozom sayısı normal olmasına karşın 21 numaralı kromozom bilgisini üç kez taşıması nedeniyle Down sendromu bulguları ortaya çıkar. Birey bebeğine anormal 14 numaralı kromozomunu geçirir ancak 21 numaralı kromozomunu vermezse bebek dengeli translokasyon taşıyıcılığını annesinden ya da babasından almış olur ve Down sendromu belirtileri göstermeden "taşıyıcı" olarak hayatını devam ettirir. Bebeğe normal olan 14 numaralı kromozom ve normal 21 numaralı kromozom geçerse bebek tümüyle normal doğar.
Down sendromlu bebeklerin dış görünüşleri nasıldır?
Bu bebekler doğduklarında tipik bir yüz görünümleri vardır. Baş nispeten ufaktır, artkafa yassı görünür, ense kısa ve geniştir. Burun kökü yassılaşmıştır, kulaklar kafada normalden düşük bir seviyede durur ve gözler birbirinden ayrık ve çekik görünür. Dil ağıza göre genellikle çok büyük olduğundan dışarı taşmış gözükür.
Ense cildi oldukça gevşek olduğundan ensede genellikle boğumlar vardır. Bu bebeklerin tonusları (vücut gerginliği) düşüktür. Parmaklar kısa ve tombuldur ve sıklıkla avuçiçlerinden birinde ya da ikisinde simian çizgisi adı verilen tek bir çizgi vardır. Ellerin serçe parmakları genellikle içe doğru kıvrımlıdır. Bunun nedeni bu parmağın orta falanksının az gelişmiş olmasıdır.
Down sendromlu bebeklerde hangi organ bozuklukları görülür?
Down sendromlu bebeklerde en sık kalp hastalıkları ve sindirim sistemi hastalıkları görülür. Kalp defektinin ağır olması bebeğin henüz doğmadan önce kalp yetmezliği nedeniyle tüm vücudunun şişmesine neden olabilir (hidrops). Bazı durumlarda sindirim sistemindeki defektler tıkanıklıklara neden olur ve bu durumların acil ameliyatla giderilmesi gerekebilir.
Down sendromlu bebeklerde yenidoğan ya da çocukluk çağında lösemi (kan kanseri) daha sık gözlenir.
Down sendromunun birçok aile için en üzücü özelliği bebek büyüdükçe barizleşen zeka geriliğidir. Bunun şiddeti bebekler arasında önemli farklılıklar gösterir. Bu bebeklerin erken dönemlerden itibaren özel bazı eğitim programlarına alınması ile başarılı sonuçlar alınabilmektedir.
Yenidoğanda nasıl tanı konur?
Klinik bulgularla yenidoğanda Down sendromu tanısı koymak genellikle kolaydır. Ancak kesin tanı kromozom analizi yapılarak konur. Kromozom analizi ayrıca Down sendromu'nun "hafif" şekli olan mozaik durumunun belirlenmesinde de önemlidir. Mozaik kromozom yapısına sahip bebeklerde kromozomların bir kısmı normal yapıda olduklarından sendromun tipik özelliklerinin bir kısmı gözlenmeyebilir ve zeka geriliği de daha hafif olur. Aşağıda Down sendromlu bir çocuk görülmektedir. Resim üzerine tıklayarak "Avi" adlı bu çocuğun internet sayfasına gidebilirsiniz.
22 Şubat 2009 Pazar
EPİDURAL ANESTEZİ
EPİDURAL ANESTEZİ
Ağrı vücutta stres reaksiyonu oluşturur. Bu da sempatik sistemin devreye girmesine, adrenalin ve noradrenalin gibi hormonların salgılanmasına neden olur. Doğum eylemi esnasında bu maddelerin salgılanması bebeğin katlanabileceği nisbi oksijensizlik durumunun üst sınırının aşılmasına ve bebekle ilgili istenmeyen durumların oluşmasına neden olabilir. Bu yüzden doğum eyleminde anne adayının duyduğu ağrının dindirilmesi önemlidir.
Doğum eyleminin birinci evresinde uterus kasılmaları ve serviksin açılması, eylemin ikinci evresinde ise bebeğin önde gelen kısmının doğum kanalında ilerlemesi ve etraf dokularda gerilme yaratması, epizyotomi açılması anne adayının ağrı duymasına yolaçar. Bu ağrının algılanması bireylerarası önemli farklılıklar gösterir: Ağrı eşiği yüksek olan anne adayları bu ağrıları çok şiddetli olarak algılamazken, ağrı eşiği düşük olanlar ağrıyı "dayanılmaz" olarak tanımlayabilirler.
Bazı anne adayları normal doğum sancılarını çekmeyi doğal olarak kabul ederler ve anne olma gibi kutsal bir amaca hizmet ettiğinden katlanmaya çalışırlar. Doğal doğum adı verilen bu durumda anne adaylarına kendileri talep etmedikçe ağrılarını hafifletmek için herhangi bir müdahalede bulunulmaz.
Ancak anne adaylarının önemli bir kısmı doğum eyleminin vereceği sancılardan doğal olarak korkarlar ve tıbbın sunduğu olanaklardan yararlanmak isterler. İşte epidural anestezi bu amaçla geliştirilmiş ve yaygın olarak kullanılan güvenli bir yöntemdir. Amacı doğum eyleminin verdiği ağrıları tamamen dindirmek ya da en azından dayanılabilir bir seviyeye indirmektir.
Günümüzde bu kadar etkili ağrı dindirme yöntemleri varken anne adayının doğum sancılarına "katlanmasını" beklemek barbarca ve tıp dışı bir yaklaşımdır.
Epidural anestezi nedir?
Epidural (peridural) anestezi ya da sık bilinen adıyla "ağrısız doğum", doğum eyleminde veya sezeryan operasyonunda ağrı hissini ortadan kaldırmak için kullanılan özel bir bölgesel anestezi şeklidir. Genel anesteziden farkı anne adayının işlem esnasında uyanık olması ve etrafında olup bitenleri tümüyle algılamasıdır. İstenmeyen etkiler açısından genel anesteziye göre oldukça güvenli bir yöntemdir.
Nasıl uygulanır?
Epidural anestezi en basit anlatımla omurilik etrafını dıştan saran dura tabakası etrafına (yani epidural sahaya) uygun bir lokal (bölgesel) anestezik ilaç ve beraberinde narkotik analjezik (narkotik analjezikler klasik ağrı kesicilerden çok daha fazla ağrı kesici özelliğe sahip morfin türevi ilaçlardır) verilmesidir.
Epidural aralık (saha) yağ dokusu, lenfatik kanallar ve damarsal yapılardan oluşan ve kafatası tabanında omuriliğin başladığı yerden belin bitiminde sakrum kemiğinin sonuna kadar devam eden gözenekli bir boşluktur. Epidural aralığa giriş ya bel bölgesinde omurlararası bir boşluktan (lomber epidural anestezi), ya da daha aşağıda sakral kanaldan (kaudal anestezi) olur.
Anne adayı yan yatar ya da oturur durumdayken belde iğnenin girileceği bölge antiseptik ("mikrop öldürücü") maddeyle silinir. Daha sonra oldukça ince bir iğneyle epidural aralığa girilerek anestezik ve analjezik ilaçlar verilir. İlaçlar tek dozda verilebileceği gibi genellikle kalıcı bir kateter yerleştirilerek gerekli durumlarda anestezik madde takviyesi yapılır. Takviye için geliştirilmiş ve belli aralıklarla kateterden ilaç verilmesini sağlayan otomatik pompalar mevcuttur. Bazı durumlarda anestezi doktoru bu ilaçları belli aralıklarla kendisi vermeyi tercih edebilir.
Epidural kateter. Bu kateterin bir ucu epidural sahada sabit bir şekilde durur. Diğer ucu ise ya belli aralıklarla manuel olarak anestezik madde takviyesi yapmak için bir enjektöre bağlıdır, ya da sağ yanda görülen ve belli aralıklarla otomatik olarak ilaç veren infuzyon pompasına bağlıdır.
Epidural infuzyon pompası
Nasıl etki eder?
Vücudun tüm organlarında ağrı reseptörleri (ağrı algılayıcılar) adı verilen yapılar vardır. Bunların amacı vücuda zararlı olabilecek bir etkeni (sıcak, soğuk, yaralanma, organların iltihaplanması gibi) ağrı hissi uyandırma yoluyla beyne haber vermektir. Beynin ağrı merkezi ağrıyı algıladığında otomatik olarak zararlı etkenden kurtulmak için önlem alır (ateşe dokunulduğunda elin refleks olarak çekilmesi, vücudun bir yerinde ağrı duyulduğunda doktora başvurulması gibi).
Ağrı reseptörleri ağrılı uyaranı algıladıklarında ilk önce sinir lifleri yardımıyla omuriliğe, buradan da beynin ağrı merkezlerine haber ulaşır ve ağrı hissi oluşur. Epidural anestezi uygulandığında ağrılı uyaran omuriliğe ulaşır, ancak iletiyi daha yukarılara götüren lifler "uyuşarak" iletme özelliklerini geçici olarak yitirdiklerinden ağrı hissi oluşmaz. Bu ise doğum eyleminin birinci evresinde uterus kasılmalarının verdiği ağrıyı, ikinci evresinde de bebek doğum kanalında ilerlerken ve doğarken etraf dokularda gerilme ve baskı sonucu oluşan ağrıyı ve nihayet epizyotomi açılan durumlarda epizyotominin açılması ve tamiri esnasında duyulan ağrıyı gidermede oldukça etkilidir.
Bölgeye verilen anestezik maddenin cinsi, yoğunluğu, iğnenin batırıldığı yer ve anne adayının pozisyonu (baş aşağı doğru eğilmiş, yatay, baş yukarıda gibi) verilen maddenin dağılmasını ve vücutta uyuşan bölgenin genişliğini önemli oranda etkiler.
Epidural anestezide "uyuşan" (ağrı hissi ortadan kalkan) bölgeler T10 (onuncu göğüs kafesi (Thoracal) omuru)-L2 (ikinci bel (Lumbar) omuru) arasında kalan dermatom (vücudun "coğrafi" ağrı bölgelerine verilen isim) bölgelerdir. Uygun dozlarda kullanıldığında motor lifler (yani kasların çalışmasını sağlayan sinir lifleri) "uyuşmadığından" anne adayı kendini "felç olmuş" gibi hissetmez ve bacaklarını bir kısıtlama olmaksızın hareket ettirebilir.
İğne girildikten sonra önce bir test dozu uygulanarak ilaca duyarlılık ve allerji belirtileri aranır, damariçi ya da subaraknoid bölgeye (beyinomurilik sıvısının (spinal sıvının) bulunduğu bölge) girilmediğinin garanti altına alınması için tam doz vermeden önce bunlara ait belirtiler aranır. İğnenin doğru yerde (epidural alanda) olduğundan emin olunduktan sonra tam doz verilerek enjeksiyon işlemi tamamlanır. Bölgeye yerleştirilen kateter yardımıyla belli aralıklarla manuel olarak ya da otomatik infuzyon pompası yardımıyla ilaç takviyesi yapılır.
Epidural anestezinin ne gibi riskleri vardır?
Epidural anestezi ağrı hissini ortadan kaldırmada oldukça etkili ve yanetki ortaya çıkma riski de oldukça düşük bir yöntemdir. Ancak epidural uygulamalarının bu konuda yetişmiş ve tecrübe edinmiş anestezi uzmanları tarafından uygulanması gerekir.
Yetersiz anestezi
Epidural anestezi usulune uygun yapıldığında anne adaylarının yaklaşık %85'inde tam etkili olur. Anne adaylarının %12'sinde kısmi etkili olurken, %3'ünde hiç fayda sağlamaz. Ancak epidural anestezinin uygulanmasından sonra etkilerini göstermeye başlaması ve "oturması" zaman alan bir işlemdir. Bu yüzden daha önce fazla sayıda doğum yapmış ve kısa sürede doğurması beklenen anne adaylarında epidural uygulamak anlamsız olabilir.
Kateterden verilen dozların arasının fazla açılmış olması da epiduralin etkisinin geçmesine ve anne adayının tekrar ağrı duymasına neden olabilir. Bu durumda yeni bir enjeksiyon yapıldığında ilk enjeksiyonun etkisi önemli oranda ortadan kalktığından ağrı hissinin tekrar azalması zaman alabilir.
Ender durumlarda epidural anestezi doğumun ikinci evresinde gerekli olan perine anestezisini sağlamada yetersiz olabilir. Bu durumda bebek doğarken, epizyotomi açılırken ve tamir edilirken ek bir bölgesel anestezi gerekebilir.
Hipotansiyon (tansiyonun düşmesi)
Epidural anestezinin en sık görülen yanetkisi hipotansiyondur. Yöntem ağrı liflerini devre dışı bırakırken yakın komşulukta bulunan sempatik sistem lifleri de devre dışı kalabilir. Bu sempatik sistem lifleri damarların belli bir gerginlikte kalarak damariçi basıncın normal sınırlar içerisinde tutulmasında önemli rol oynarlar. Sempatik liflerin devredışı kalması durumunda damarlar bu uyarandan mahsur kaldıklarından genişler, kan bacaklarda göllenir, kalbe dönen kan miktarı azalır ve tansiyon düşebilir. Ancak epidurale başlamadan önce anne adaylarına yaklaşık bir litre bir sıvı yüklemesi yapıldığında hipotansiyon nadir görülür. Belli bir aşamaya kadar tehlikesi olmayan ve çeşitli önlemlerle (tekrar hızlı bir şekilde sıvı verilmesi, anne adayının sol yanına çevrilmesi, bacaklarının yukarı kaldırılması ve gerekli durumlarda damarların hızla kasılmasıyla tansiyonu normale döndüren ilaç (efedrin) verilmesi gibi) normale döndürülebilen hipotansiyon ileri durumlarda bebeğin zarar görmesine neden olabilir. Tecrübeli bir anestezi uzmanının hem hipotansiyonla karşı karşıya kalma olasılığı daha düşüktür, hem de meydana geldiğinde bu durumla hızlı ve etkili bir şekilde başa çıkabilir.
Hipotansiyon beraberinde getirdiği tehlikeler nedeniyle ortaya çıkması istenmeyen ve ortaya çıktığında da hızla giderilmesi gereken bir durumdur. Bu amaçla genellikle anestezi uzmanları epidurale geçmeden önce anne adayının damar yatağının dolmasını sağlamak için serum yoluyla yaklaşık bir litre sıvı verirler. Daha sonra epidural aralığa anestezik maddenin ilk verilişinde ve her tekrarlanışında tansiyon takibeden 20 dakikalık dönemde çok sık aralıklarla ölçülür ve düşük bulunması durumunda yukarıda bahsedilen önlemler alınarak tekrar normale döndürülmeye çalışılır.
Anestezik ilacın subaraknoid boşluğa (spinal sıvının içine) verilmesi
Dura tabakasının geçilerek anestezik maddenin direkt beyinomurilik sıvısının (spinal sıvının) dolaştığı subaraknoid boşluk içine verilmesi çok nadir de olsa mümkündür. Bu durumda spinal anestezinin tüm istenmeyen etkileri (ani tansiyon düşmesi, motor liflerde uyuşma ve geç dönemde şiddetli başağrıları gibi) ortaya çıkabilir.
Santral sinir sistemi ve kalp-dolaşım sistemi üzerine etkiler
Epidural bölgeye verilen ilacın maksimum dozlarının aşılması ve/veya ilacın yanlışlıkla damar içine verilmesi durumunda hem beyin hem de kalp olumsuz etkilenebilir. İlk belirtiler genellikle konvulziyon (sara tarzı kasılmalar) şeklinde olabileceği gibi çok yüksek kan seviyelerinde aritmiler (kalp atışlarının düzensizleşmesi) ve kalbin durması söz konusu olabilir. Bu istenmeyen durumlar günümüzde çok çok nadir görülürler.
Total spinal anestezi
Epiduralin etki sahasının dışına çıkması ve etkinin C5-C6 (boyun seviyesi (Cervical) seviyesine ulaşması ve solunum kaslarını devre dışı bırakması da günümüzde ender görülmektedir.
Epidurale bağlı oluştuğu iddia edilen kalıcı felç gibi durumlar günümüzde pratik uygulamalarda görülmez hale gelmiştir.
Epidural anestezinin doğum eyleminin seyri ve bebeğin sağlığı üzerine olumsuz bir etkisi varmıdır?
Kullanılan ilaçlar kana çok az geçtiklerinden ve geçseler de plasentadan geçip bebeğe ulaştıklarında kısa sürede parçalandıklarından bebek üzerinde olumsuz bir etki beklenmez. Yine de epidural uygulandıktan sonra en az 30 dakika boyunca bebek kardiotokografi ile dikkatlice izlenir.
Epidural anestezinin uygulanmaya başlanacağı zaman çok önemlidir. Gerçek doğum eylemi başlamadan önce uygulanan epidural doğum eyleminin düzenini bozabilmektedir. Anne adaylarının gerçek doğum eyleminden önce ağrı duymaları durumunda epidural uygulanamaz, ancak gerekli durumlarda huzursuzluğu ve ağrıyı gidermek için çok gerekli olduğunda bazı ilaçlar verilebilir. Epidural anestezi uygun zamanda başlandığında doğumun birinci evresinin süresi üzerine etki etmez.
Ancak epidural uygulamalarında en sık gözlenen durum doğumun ikinci evresinin uzamasıdır. Bu durum anne adayının etkili ıkınabilme özelliğinin azalmasına bağlıdır. Doğum eyleminin aşırı uzaması durumunda doğumun vakum, forseps ya da sezeryanla gerçekleşmesi gerekebilir.
Epidural anestezi kimlerde uygulanmaz?
Bu anestezi şekli aktif kanaması olan, aşırı kanama ya da diğer nedenlere bağlı tansiyonu düşük olan, kullanılacak anestezi maddelerine allerjisi olan, iğnenin batırılıacağı bölgede enfeksiyonu olan, nörolojik hastalık şüphesi olan, trombosit sayısı 100.000 altında olan anne adaylarında ve burada bahsedilmeyen bazı ender durumlarda uygulanmaz.
Anne adayının istemesi de diğer bir uygulanmama nedenidir.
Ağır preeklampsi durumlarında ise anestezi uzmanları arasında görüş farklılıkları bulunmasına karşın çoğu durumlarda başarıyla uygulanır.
Alternatif (farklı) uygulamalar
Epidural bölgeye lokal anestezi maddesi verilmeden direkt narkotik analjezik verilmesi
Subaraknoid bölgeye kalıcı kateter yerleştirilmesi
Kaudal anestezi
Sakrumun (belin en uç kısmı) bitiminde bölgenin arka yüzeyinde son sakral omurun orta hatta tam olarak birleşmemesi neticesinde oluşmuş anatomik bir delik vardır. Bu delik çok ince bir bağ dokusu ile kaplanmıştır. Sakral yarık adı verilen bu bölge epidural bölgenin son bitim yeri olan kaudal kanala açılır. Bu bölgeye uygulanan anestezik madde vajinal doğumun hem birinci hem de ikinci evresi için yeterli anestezi sağlayabilir. Epidural anestezi geliştirildikten sonra bu yöntem ender olarak kullanılır hale gelmiştir.
--------------------------------------------------------------------------------
Ağrı vücutta stres reaksiyonu oluşturur. Bu da sempatik sistemin devreye girmesine, adrenalin ve noradrenalin gibi hormonların salgılanmasına neden olur. Doğum eylemi esnasında bu maddelerin salgılanması bebeğin katlanabileceği nisbi oksijensizlik durumunun üst sınırının aşılmasına ve bebekle ilgili istenmeyen durumların oluşmasına neden olabilir. Bu yüzden doğum eyleminde anne adayının duyduğu ağrının dindirilmesi önemlidir.
Doğum eyleminin birinci evresinde uterus kasılmaları ve serviksin açılması, eylemin ikinci evresinde ise bebeğin önde gelen kısmının doğum kanalında ilerlemesi ve etraf dokularda gerilme yaratması, epizyotomi açılması anne adayının ağrı duymasına yolaçar. Bu ağrının algılanması bireylerarası önemli farklılıklar gösterir: Ağrı eşiği yüksek olan anne adayları bu ağrıları çok şiddetli olarak algılamazken, ağrı eşiği düşük olanlar ağrıyı "dayanılmaz" olarak tanımlayabilirler.
Bazı anne adayları normal doğum sancılarını çekmeyi doğal olarak kabul ederler ve anne olma gibi kutsal bir amaca hizmet ettiğinden katlanmaya çalışırlar. Doğal doğum adı verilen bu durumda anne adaylarına kendileri talep etmedikçe ağrılarını hafifletmek için herhangi bir müdahalede bulunulmaz.
Ancak anne adaylarının önemli bir kısmı doğum eyleminin vereceği sancılardan doğal olarak korkarlar ve tıbbın sunduğu olanaklardan yararlanmak isterler. İşte epidural anestezi bu amaçla geliştirilmiş ve yaygın olarak kullanılan güvenli bir yöntemdir. Amacı doğum eyleminin verdiği ağrıları tamamen dindirmek ya da en azından dayanılabilir bir seviyeye indirmektir.
Günümüzde bu kadar etkili ağrı dindirme yöntemleri varken anne adayının doğum sancılarına "katlanmasını" beklemek barbarca ve tıp dışı bir yaklaşımdır.
Epidural anestezi nedir?
Epidural (peridural) anestezi ya da sık bilinen adıyla "ağrısız doğum", doğum eyleminde veya sezeryan operasyonunda ağrı hissini ortadan kaldırmak için kullanılan özel bir bölgesel anestezi şeklidir. Genel anesteziden farkı anne adayının işlem esnasında uyanık olması ve etrafında olup bitenleri tümüyle algılamasıdır. İstenmeyen etkiler açısından genel anesteziye göre oldukça güvenli bir yöntemdir.
Nasıl uygulanır?
Epidural anestezi en basit anlatımla omurilik etrafını dıştan saran dura tabakası etrafına (yani epidural sahaya) uygun bir lokal (bölgesel) anestezik ilaç ve beraberinde narkotik analjezik (narkotik analjezikler klasik ağrı kesicilerden çok daha fazla ağrı kesici özelliğe sahip morfin türevi ilaçlardır) verilmesidir.
Epidural aralık (saha) yağ dokusu, lenfatik kanallar ve damarsal yapılardan oluşan ve kafatası tabanında omuriliğin başladığı yerden belin bitiminde sakrum kemiğinin sonuna kadar devam eden gözenekli bir boşluktur. Epidural aralığa giriş ya bel bölgesinde omurlararası bir boşluktan (lomber epidural anestezi), ya da daha aşağıda sakral kanaldan (kaudal anestezi) olur.
Anne adayı yan yatar ya da oturur durumdayken belde iğnenin girileceği bölge antiseptik ("mikrop öldürücü") maddeyle silinir. Daha sonra oldukça ince bir iğneyle epidural aralığa girilerek anestezik ve analjezik ilaçlar verilir. İlaçlar tek dozda verilebileceği gibi genellikle kalıcı bir kateter yerleştirilerek gerekli durumlarda anestezik madde takviyesi yapılır. Takviye için geliştirilmiş ve belli aralıklarla kateterden ilaç verilmesini sağlayan otomatik pompalar mevcuttur. Bazı durumlarda anestezi doktoru bu ilaçları belli aralıklarla kendisi vermeyi tercih edebilir.
Epidural kateter. Bu kateterin bir ucu epidural sahada sabit bir şekilde durur. Diğer ucu ise ya belli aralıklarla manuel olarak anestezik madde takviyesi yapmak için bir enjektöre bağlıdır, ya da sağ yanda görülen ve belli aralıklarla otomatik olarak ilaç veren infuzyon pompasına bağlıdır.
Epidural infuzyon pompası
Nasıl etki eder?
Vücudun tüm organlarında ağrı reseptörleri (ağrı algılayıcılar) adı verilen yapılar vardır. Bunların amacı vücuda zararlı olabilecek bir etkeni (sıcak, soğuk, yaralanma, organların iltihaplanması gibi) ağrı hissi uyandırma yoluyla beyne haber vermektir. Beynin ağrı merkezi ağrıyı algıladığında otomatik olarak zararlı etkenden kurtulmak için önlem alır (ateşe dokunulduğunda elin refleks olarak çekilmesi, vücudun bir yerinde ağrı duyulduğunda doktora başvurulması gibi).
Ağrı reseptörleri ağrılı uyaranı algıladıklarında ilk önce sinir lifleri yardımıyla omuriliğe, buradan da beynin ağrı merkezlerine haber ulaşır ve ağrı hissi oluşur. Epidural anestezi uygulandığında ağrılı uyaran omuriliğe ulaşır, ancak iletiyi daha yukarılara götüren lifler "uyuşarak" iletme özelliklerini geçici olarak yitirdiklerinden ağrı hissi oluşmaz. Bu ise doğum eyleminin birinci evresinde uterus kasılmalarının verdiği ağrıyı, ikinci evresinde de bebek doğum kanalında ilerlerken ve doğarken etraf dokularda gerilme ve baskı sonucu oluşan ağrıyı ve nihayet epizyotomi açılan durumlarda epizyotominin açılması ve tamiri esnasında duyulan ağrıyı gidermede oldukça etkilidir.
Bölgeye verilen anestezik maddenin cinsi, yoğunluğu, iğnenin batırıldığı yer ve anne adayının pozisyonu (baş aşağı doğru eğilmiş, yatay, baş yukarıda gibi) verilen maddenin dağılmasını ve vücutta uyuşan bölgenin genişliğini önemli oranda etkiler.
Epidural anestezide "uyuşan" (ağrı hissi ortadan kalkan) bölgeler T10 (onuncu göğüs kafesi (Thoracal) omuru)-L2 (ikinci bel (Lumbar) omuru) arasında kalan dermatom (vücudun "coğrafi" ağrı bölgelerine verilen isim) bölgelerdir. Uygun dozlarda kullanıldığında motor lifler (yani kasların çalışmasını sağlayan sinir lifleri) "uyuşmadığından" anne adayı kendini "felç olmuş" gibi hissetmez ve bacaklarını bir kısıtlama olmaksızın hareket ettirebilir.
İğne girildikten sonra önce bir test dozu uygulanarak ilaca duyarlılık ve allerji belirtileri aranır, damariçi ya da subaraknoid bölgeye (beyinomurilik sıvısının (spinal sıvının) bulunduğu bölge) girilmediğinin garanti altına alınması için tam doz vermeden önce bunlara ait belirtiler aranır. İğnenin doğru yerde (epidural alanda) olduğundan emin olunduktan sonra tam doz verilerek enjeksiyon işlemi tamamlanır. Bölgeye yerleştirilen kateter yardımıyla belli aralıklarla manuel olarak ya da otomatik infuzyon pompası yardımıyla ilaç takviyesi yapılır.
Epidural anestezinin ne gibi riskleri vardır?
Epidural anestezi ağrı hissini ortadan kaldırmada oldukça etkili ve yanetki ortaya çıkma riski de oldukça düşük bir yöntemdir. Ancak epidural uygulamalarının bu konuda yetişmiş ve tecrübe edinmiş anestezi uzmanları tarafından uygulanması gerekir.
Yetersiz anestezi
Epidural anestezi usulune uygun yapıldığında anne adaylarının yaklaşık %85'inde tam etkili olur. Anne adaylarının %12'sinde kısmi etkili olurken, %3'ünde hiç fayda sağlamaz. Ancak epidural anestezinin uygulanmasından sonra etkilerini göstermeye başlaması ve "oturması" zaman alan bir işlemdir. Bu yüzden daha önce fazla sayıda doğum yapmış ve kısa sürede doğurması beklenen anne adaylarında epidural uygulamak anlamsız olabilir.
Kateterden verilen dozların arasının fazla açılmış olması da epiduralin etkisinin geçmesine ve anne adayının tekrar ağrı duymasına neden olabilir. Bu durumda yeni bir enjeksiyon yapıldığında ilk enjeksiyonun etkisi önemli oranda ortadan kalktığından ağrı hissinin tekrar azalması zaman alabilir.
Ender durumlarda epidural anestezi doğumun ikinci evresinde gerekli olan perine anestezisini sağlamada yetersiz olabilir. Bu durumda bebek doğarken, epizyotomi açılırken ve tamir edilirken ek bir bölgesel anestezi gerekebilir.
Hipotansiyon (tansiyonun düşmesi)
Epidural anestezinin en sık görülen yanetkisi hipotansiyondur. Yöntem ağrı liflerini devre dışı bırakırken yakın komşulukta bulunan sempatik sistem lifleri de devre dışı kalabilir. Bu sempatik sistem lifleri damarların belli bir gerginlikte kalarak damariçi basıncın normal sınırlar içerisinde tutulmasında önemli rol oynarlar. Sempatik liflerin devredışı kalması durumunda damarlar bu uyarandan mahsur kaldıklarından genişler, kan bacaklarda göllenir, kalbe dönen kan miktarı azalır ve tansiyon düşebilir. Ancak epidurale başlamadan önce anne adaylarına yaklaşık bir litre bir sıvı yüklemesi yapıldığında hipotansiyon nadir görülür. Belli bir aşamaya kadar tehlikesi olmayan ve çeşitli önlemlerle (tekrar hızlı bir şekilde sıvı verilmesi, anne adayının sol yanına çevrilmesi, bacaklarının yukarı kaldırılması ve gerekli durumlarda damarların hızla kasılmasıyla tansiyonu normale döndüren ilaç (efedrin) verilmesi gibi) normale döndürülebilen hipotansiyon ileri durumlarda bebeğin zarar görmesine neden olabilir. Tecrübeli bir anestezi uzmanının hem hipotansiyonla karşı karşıya kalma olasılığı daha düşüktür, hem de meydana geldiğinde bu durumla hızlı ve etkili bir şekilde başa çıkabilir.
Hipotansiyon beraberinde getirdiği tehlikeler nedeniyle ortaya çıkması istenmeyen ve ortaya çıktığında da hızla giderilmesi gereken bir durumdur. Bu amaçla genellikle anestezi uzmanları epidurale geçmeden önce anne adayının damar yatağının dolmasını sağlamak için serum yoluyla yaklaşık bir litre sıvı verirler. Daha sonra epidural aralığa anestezik maddenin ilk verilişinde ve her tekrarlanışında tansiyon takibeden 20 dakikalık dönemde çok sık aralıklarla ölçülür ve düşük bulunması durumunda yukarıda bahsedilen önlemler alınarak tekrar normale döndürülmeye çalışılır.
Anestezik ilacın subaraknoid boşluğa (spinal sıvının içine) verilmesi
Dura tabakasının geçilerek anestezik maddenin direkt beyinomurilik sıvısının (spinal sıvının) dolaştığı subaraknoid boşluk içine verilmesi çok nadir de olsa mümkündür. Bu durumda spinal anestezinin tüm istenmeyen etkileri (ani tansiyon düşmesi, motor liflerde uyuşma ve geç dönemde şiddetli başağrıları gibi) ortaya çıkabilir.
Santral sinir sistemi ve kalp-dolaşım sistemi üzerine etkiler
Epidural bölgeye verilen ilacın maksimum dozlarının aşılması ve/veya ilacın yanlışlıkla damar içine verilmesi durumunda hem beyin hem de kalp olumsuz etkilenebilir. İlk belirtiler genellikle konvulziyon (sara tarzı kasılmalar) şeklinde olabileceği gibi çok yüksek kan seviyelerinde aritmiler (kalp atışlarının düzensizleşmesi) ve kalbin durması söz konusu olabilir. Bu istenmeyen durumlar günümüzde çok çok nadir görülürler.
Total spinal anestezi
Epiduralin etki sahasının dışına çıkması ve etkinin C5-C6 (boyun seviyesi (Cervical) seviyesine ulaşması ve solunum kaslarını devre dışı bırakması da günümüzde ender görülmektedir.
Epidurale bağlı oluştuğu iddia edilen kalıcı felç gibi durumlar günümüzde pratik uygulamalarda görülmez hale gelmiştir.
Epidural anestezinin doğum eyleminin seyri ve bebeğin sağlığı üzerine olumsuz bir etkisi varmıdır?
Kullanılan ilaçlar kana çok az geçtiklerinden ve geçseler de plasentadan geçip bebeğe ulaştıklarında kısa sürede parçalandıklarından bebek üzerinde olumsuz bir etki beklenmez. Yine de epidural uygulandıktan sonra en az 30 dakika boyunca bebek kardiotokografi ile dikkatlice izlenir.
Epidural anestezinin uygulanmaya başlanacağı zaman çok önemlidir. Gerçek doğum eylemi başlamadan önce uygulanan epidural doğum eyleminin düzenini bozabilmektedir. Anne adaylarının gerçek doğum eyleminden önce ağrı duymaları durumunda epidural uygulanamaz, ancak gerekli durumlarda huzursuzluğu ve ağrıyı gidermek için çok gerekli olduğunda bazı ilaçlar verilebilir. Epidural anestezi uygun zamanda başlandığında doğumun birinci evresinin süresi üzerine etki etmez.
Ancak epidural uygulamalarında en sık gözlenen durum doğumun ikinci evresinin uzamasıdır. Bu durum anne adayının etkili ıkınabilme özelliğinin azalmasına bağlıdır. Doğum eyleminin aşırı uzaması durumunda doğumun vakum, forseps ya da sezeryanla gerçekleşmesi gerekebilir.
Epidural anestezi kimlerde uygulanmaz?
Bu anestezi şekli aktif kanaması olan, aşırı kanama ya da diğer nedenlere bağlı tansiyonu düşük olan, kullanılacak anestezi maddelerine allerjisi olan, iğnenin batırılıacağı bölgede enfeksiyonu olan, nörolojik hastalık şüphesi olan, trombosit sayısı 100.000 altında olan anne adaylarında ve burada bahsedilmeyen bazı ender durumlarda uygulanmaz.
Anne adayının istemesi de diğer bir uygulanmama nedenidir.
Ağır preeklampsi durumlarında ise anestezi uzmanları arasında görüş farklılıkları bulunmasına karşın çoğu durumlarda başarıyla uygulanır.
Alternatif (farklı) uygulamalar
Epidural bölgeye lokal anestezi maddesi verilmeden direkt narkotik analjezik verilmesi
Subaraknoid bölgeye kalıcı kateter yerleştirilmesi
Kaudal anestezi
Sakrumun (belin en uç kısmı) bitiminde bölgenin arka yüzeyinde son sakral omurun orta hatta tam olarak birleşmemesi neticesinde oluşmuş anatomik bir delik vardır. Bu delik çok ince bir bağ dokusu ile kaplanmıştır. Sakral yarık adı verilen bu bölge epidural bölgenin son bitim yeri olan kaudal kanala açılır. Bu bölgeye uygulanan anestezik madde vajinal doğumun hem birinci hem de ikinci evresi için yeterli anestezi sağlayabilir. Epidural anestezi geliştirildikten sonra bu yöntem ender olarak kullanılır hale gelmiştir.
--------------------------------------------------------------------------------
21 Şubat 2009 Cumartesi
KALP DURMASI
KALP DURMASI
Solunumla birlikte kalbin durduğu vakalar az değildir. Kalp durmasını gösteren belirtiler şunlardır:
* Hastanın yüzü sararmıştır.
* Tamamen hareketsiz olup hiçbir uyarana cevap vermez.
* Solunum durmuştur.
* Boynuna veya bileğine parmağınızla bastırdığmızda nabız vuruşları duyulmaz.
* Göz kapakları açıldığında, göz bebeklerinin irileştiği görülecektir.
KALP MASAJI
Baygın yatan bir hastanın solunumu durmuş ve kalbin çalışmadığını gösteren belirtiler de mevcut ise; telaşa kapılmadan ve fakat seri hareket ederek yapay solunum uygulayınız. Hemen arkasından kalp masajı yapınız. Bir yapay solunumdan sonra beş masaj tatbik ediniz.
Nasıl Yapılacak?
Dikkat: Göğüs kemiğinde masaj yapacağınız bölgeyi doğru olarak bulmak çok önemlidir. Yanlış yere gereğinden fazla basınç uyguladığınız takdirde kaburga kırıklarına sebebiyet verip durumu daha da ciddileştirebilirsiniz.
* Bir elinizin ayasını (meme uçları hizasında) iki meme arasına koyunuz. Diğer elinizin ayasını da bu elinizin üzerine (iki el ayası üst üste gelecek şekilde) koyunuz. Kollarınızı gergin ve dik olarak tutunuz.
* Göğüs kafesi 3-5 cm. çökecek şekilde bir hamlede aşağı bastırınız ve aynı şekilde geri çekiniz.
Dikkat: Basınç kesinlikle dikey olarak uygulanmalı ve tek hamlede yapılmalıdır. Sarfedeceğiniz güç, göğüs kafesini 5 cm.'den fazla esnetmemelidir. Beş defa aynı şekilde basınç uygulayıp bu işlemi üç saniyede tamamlayınız.
Göğüs kemiğini aşağıya doğru esnetmekle kalbin sıkıştırılmasını ve karıncıklarda bulunan kanın akciğer damarına hücum etmesini sağlamış olacaksınız. Akciğerlere ulaşan kan buradan büyük atardamar yoluyla vücuda yayılacaktır. Basınç kaldırılınca kalp tekrar kanla dolacak ve ikinci basınçla akciğerlere yeniden kan pompalanacaktır. Üç saniye içinde 5 defa basınç uyguladıktan sonra yeniden yapay solunum veriniz. Hasta kendisine gelinceye kadar bu işleme devam ediniz. Doktor yetiştiği zaman işi ona bırakınız.
Solunumla birlikte kalbin durduğu vakalar az değildir. Kalp durmasını gösteren belirtiler şunlardır:
* Hastanın yüzü sararmıştır.
* Tamamen hareketsiz olup hiçbir uyarana cevap vermez.
* Solunum durmuştur.
* Boynuna veya bileğine parmağınızla bastırdığmızda nabız vuruşları duyulmaz.
* Göz kapakları açıldığında, göz bebeklerinin irileştiği görülecektir.
KALP MASAJI
Baygın yatan bir hastanın solunumu durmuş ve kalbin çalışmadığını gösteren belirtiler de mevcut ise; telaşa kapılmadan ve fakat seri hareket ederek yapay solunum uygulayınız. Hemen arkasından kalp masajı yapınız. Bir yapay solunumdan sonra beş masaj tatbik ediniz.
Nasıl Yapılacak?
Dikkat: Göğüs kemiğinde masaj yapacağınız bölgeyi doğru olarak bulmak çok önemlidir. Yanlış yere gereğinden fazla basınç uyguladığınız takdirde kaburga kırıklarına sebebiyet verip durumu daha da ciddileştirebilirsiniz.
* Bir elinizin ayasını (meme uçları hizasında) iki meme arasına koyunuz. Diğer elinizin ayasını da bu elinizin üzerine (iki el ayası üst üste gelecek şekilde) koyunuz. Kollarınızı gergin ve dik olarak tutunuz.
* Göğüs kafesi 3-5 cm. çökecek şekilde bir hamlede aşağı bastırınız ve aynı şekilde geri çekiniz.
Dikkat: Basınç kesinlikle dikey olarak uygulanmalı ve tek hamlede yapılmalıdır. Sarfedeceğiniz güç, göğüs kafesini 5 cm.'den fazla esnetmemelidir. Beş defa aynı şekilde basınç uygulayıp bu işlemi üç saniyede tamamlayınız.
Göğüs kemiğini aşağıya doğru esnetmekle kalbin sıkıştırılmasını ve karıncıklarda bulunan kanın akciğer damarına hücum etmesini sağlamış olacaksınız. Akciğerlere ulaşan kan buradan büyük atardamar yoluyla vücuda yayılacaktır. Basınç kaldırılınca kalp tekrar kanla dolacak ve ikinci basınçla akciğerlere yeniden kan pompalanacaktır. Üç saniye içinde 5 defa basınç uyguladıktan sonra yeniden yapay solunum veriniz. Hasta kendisine gelinceye kadar bu işleme devam ediniz. Doktor yetiştiği zaman işi ona bırakınız.
Kaydol:
Kayıtlar (Atom)