http://lokman.cu.edu.tr/psikiyatri/derindex/apd/fulltext/2007/132.pdf dosyasının html sürümüdür.
G o o g l e taradığı belgelerin otomatik olarak html sürümlerini oluşturur.
Page 1
132 Bilişsel-davranışçı terapi teknikleri ve psikiyatri hemşireliği uygulaması_____________________________________________________________________________________________________ Bilişsel-davranışçı terapi teknikleri ve psikiyatri hemşireliği uygulamasıMeral DEMİRALP,1Fahriye OFLAZ2 _____________________________________________________________________________________________________ ÖZET Bilişsel-davranışçı terapiler, yaşam problemleri için öğrenme kuramlarını uygulayarak, bireylerin günlük yaşamla-rında karşılaştıkları güçlüklerin üstesinden gelmelerine yardım etmeyi amaçlar. Bu güçlükler çoğu zaman tıbbi ya da psikiyatrik bozuklukla birlikte oluşur ve bireyin baş etme becerilerini etkiler. Hastalık yaşantısına uyum da bire-yin bilişsel şemalarından ve baş etme becerilerinden etkilenir. Bilişsel terapinin hedefi gerçek dışı inanç, düşünce ve olumsuz kendilik durumunun değiştirilmesidir. Bilişsel-davranışçı terapi teknikleri bireyin baş etme becerilerini genişleterek kişisel gelişimine ve hastalıkla ilgili yaşantılara uyum göstermesine yardım edebilir. Bu tekniklerden bazıları okulda, evde, iş ortamında uygulanabildiği gibi, boş zaman etkinliği olarak da uygulanabilmektedir. Biliş-sel-davranışçı terapi teknikleri, bireyin uyumsal olmayan davranışlarını değiştirmek ve sağlıklı baş etme yanıtlarınıartırmak amacıyla psikiyatri hemşireleri tarafından sağlık bakımının verildiği her ortamda kullanılabilir. (Anadolu Psikiyatri Dergisi 2007; 8:132-139)Anahtar sözcükler: Bilişsel-davranışçı terapi, psikiyatri hemşiresi Cognitive behavioral therapy techniquesand psychiatric nursing practice ABSTRACT Cognitive behavioral therapies apply learning theories to problems of living, with the aim of being to help people overcome difficulties in everyday life. These difficulties often occur along with a medical or psychiatric disorder experience and influence person’s coping skills. The adjustment to the illness experience has also been affected by individual’s cognitive schemes and coping skills. The goal of cognitive therapy is to change irrational beliefs, thoughts, and negative self-statements. The techniques of cognitive behavioral therapy can help people to achieve personal growth by expanding their coping skills and can also be applied to at the school, home, work, etc. and as leisure activities. They can be used by psychiatric nurses in any health-care setting to promote healthy coping responses and to change maladaptive behavior. (Anatolian Journal of Psychiatry 2007; 8:132-139) Key words: cognitive behavioral therapy, psychiatric nurse _____________________________________________________________________________________________________Bilişsel-davranışçı terapiler, bireylerin günlük yaşamlarında üstesinden gelemedikleri güçlük-ler ve yaşam problemleri ile karşılaştıklarında onlara yardım etmek için öğrenme kuramlarınıuygulayan, problem odaklı, ‘burada ve şimdi’ ile ilgilenen, davranışçı psikolojik danışma kura-mından temel alınarak geliştirilmiş bir tedavi şeklidir.1,2Davranışçı psikoloji, normal ve normal dışı_____________________________________________________________________________________________________ 1Dr., 2Yrd.Doç.Dr., GATA Hemşirelik Yüksekokulu, Psikiyatri Hemşireliği Bilim Dalı, ANKARA Yazışma adresi: Dr. Fahriye OFLAZ, GATA Hemşirelik Yüksekokulu, Etlik/ANKARA E-posta: meral_demiralp@ yahoo.com Anatolian Journal of Psychiatry 2007; 8:132-139
--------------------------------------------------------------------------------
Page 2
Demiralp ve Oflaz 133 _____________________________________________________________________________________________________ bütün davranışların öğrenme ürünü olduğunu ileri sürmektedir. Davranış gözlenebilen, kayde-dilebilen ve ölçülebilen eylem, hareket ya da yanıtlardır. Davranışçı kuramlar öğrenmenin uyarıcı ile davranış arasında bir bağ kurularak geliştiğini ve pekiştirme yoluyla davranış değiş-tirmenin gerçekleştiğini kabul eder. Pavlov’un klasik koşullama çalışmaları, davranışçı akımın en çok bilinen öğrenme kuramıdır. Edimsel koşullama ilkeleri ise Thorndike, Tolman ve Guthrie tarafından tanımlanmıştır. Daha sonra Wolpe’nin, anksiyete oluşturan uyaranların güçlü anksiyete antagonistleri ile eşzamanlı ola-rak verilmesinin korku tepkisini azalttığı gözlemi üzerine kurulu sistematik duyarsızlaştırma tekniğini geliştirdiği, anksiyete antagonisti olarak da Jacobsen’in kas gevşetme teknikleri kullandığı görülmektedir. Farelerden korkar duruma getirilen çocuğun farelerden korkmayan akranları ile birlikte olduğunda korkusunun azaldığının saptanması ise Bandura’nın ‘sosyal öğrenme’ ve ‘model oluşturma’ kuramlarına temel oluşturmuştur. Davranışçı terapi, öğren-me ilkelerinin davranış bozukluklarının analiz ve tedavisine sistematik bir biçimde uygulanmasıolarak tanımlanabilir.1,3Biliş ise, bilme süreci ya da eylemidir. Bilişsel terapiler anksiyete ya da uyuma dönük olmayan davranışların nedeninin, olayların kendisinin değil, bireyin bu olaylara ilişkin beklentileri ve yorumları olduğunu ileri sürer; bu davranışların kişinin düşünce ve inançları ile doğrudan ilgile-nilerek değiştirilebileceğini savunur.1,21960’lıyıllarda Beck duygudurumu bozukluklarının tedavisinde kullanabileceğini ileri sürdüğü ve adını ‘bilişsel terapiler’ koyduğu yaklaşımı geliş-tirmiştir. Beck’in bilişsel kuramına göre, çocuk-luk çağındaki deneyimler öğrenme yolu ile bazıtemel düşünce ve inanç sistemlerinin oluşma-sına neden olur ve yapısal düzeyde bunlar ‘şema’ olarak adlandırılır. Yaşam olayları sessiz durmakta olan şemaların aktive olmasına ve ‘olumsuz otomatik düşüncelerin’ ortaya çıkma-sına ve sonuç olarak öfke, kaygı, suçluluk, üzüntü gibi hoş olmayan duyguların oluşmasına yol açar. Davranışçı terapilerle bilişsel terapile-rin entegrasyonu, terapistlerin başvuranların korkuları, istek, açıklama ve algılama biçimleri ile daha ilgili olmalarını sağlamıştır. ‘Belirli bir psikiyatrik bozukluk tanısı konan hastalarda saptanan benzer düşünce, inanç, algılama biçimleri psikiyatrik bozuklukların daha iyi anlaşılmasını ve daha etkili tedavi edilmelerini sağlamış, bilişsel terapiler davranış terapilerine üzerinde çalışılacak bir içerik sunmuştur.’3 Biliş-sel terapinin hedefi gerçek dışı inanç, düşünce, duygu ve olumsuz kendilik algısının değiştiril-mesidir. Bu amaçlarla, bilişsel-davranışçı terapi teknikleri okulda, evde, iş ortamında uygulana-bildiği gibi, boş zaman etkinliği olarak da uygu-lanabilmekte ve bireyin baş etme becerilerini genişleterek kişisel gelişimine yardım edebil-mektedir.1Hemşire kuramcılardan Peplau da, kuramınıgeliştirirken davranış bilimlerinden yararlanmış-tır. Kuramında olayların, duyguların ve davra-nışların psikolojik anlamlarını hemşirelik girişim-leri içinde açıklamış, ilişkilendirmiş ve böylece hastanın, hastalık yaşantısı ile baş etmesine yardım etmede hemşireye sorumluluk vermiş-tir.4,5Psikiyatri hemşiresinin yer alabileceği psikoterapötik alanlardan biri de bilişsel-davra-nışçı terapilerdir. Bilişsel-davranışçı terapiler hastayı bilgilendirmeyi, tedaviye uyumu artırma-yı, gerginliklerle baş etmeyi öğretmeyi amaçlar. Psikiyatri hemşiresi, hastanın yineleyen olum-suz düşüncelerinin ve istenmeyen davranış-larının ortaya çıkmasını önlemeye yönelik stratejilerin geliştirilmesinde, bilişsel-davranışçıterapi tekniklerini kullanabilir.6Sağlık alanında bireyin yaşadığı güçlükler, çoğu zaman tıbbi ya da psikiyatrik bozukluk yaşantısıile birlikte oluşur ve bireyin baş etme becerilerini etkiler. Bu nedenle, özellikle depresyon, anksi-yete, yeme, kişilik bozuklukları, şizofreni ve öfkenin kontrol edilmesinde olduğu gibi, onkoloji hastalarında da belirti kontrolü sağlamak için bilişsel-davranışçı terapilerin etkili yaklaşımlar olduğu ileri sürülmektedir.7-11Bilişsel-davranışçı terapiler hemşirelik süreci ile benzer bazı özelliklere sahiptir. Her iki yaklaşım da hasta merkezlidir, hemşire ve hasta arasın-da güçlü bir işbirliğini gerektirir. Bilişsel-davra-nışçı terapiler de hemşirelik sürecinde olduğu gibi araştırma kanıtlarına dayalı tedavi strateji-lerini ve standardize edilmiş ölçme araçlarınıkullanır. Bu özellikleriyle, hemşirelik bakımının terapötik etkinliğine önemli katkı yapabilir ve bireyin sağlıklı baş etme yanıtlarını artırmak amacıyla psikiyatri hemşireleri tarafından sağlık bakımının verildiği her ortamda kullanılabilir.1Bireyin Bilişsel-Davranışçı Yaklaşımla Değerlendirilmesi Bilişsel-davranışçı terapinin amacı öncelikle gerçekçi olmayan ya da birey için sorun olan düşüncelerin tanımlanmasıdır. Sorun olan düşünce tanımlandığında, o düşüncenin birey üzerindeki etkisi de tanımlanabilir. Psikiyatri hemşiresi işlevsel olmayan bu düşüncelerin, Anadolu Psikiyatri Dergisi 2007; 8:132-139
--------------------------------------------------------------------------------
Page 3
134 Bilişsel-davranışçı terapi teknikleri ve psikiyatri hemşireliği uygulaması_____________________________________________________________________________________________________ nasıl sorun yaratabileceğingörmesinde hastaya yardım eder. Öncelikle bu düşünceler ve güçlük yaşanan durum arasında bağlantı kurulur.12Bilişsel-davranışçı terapiyi uygulayan psikiyatri hemşiresi, bireyin hareketlerini, duygu ve düşüncelerini değerlendirirken, bireyin yaşadığıgüçlüğü ya da problemi aşağıda verilen sorularıkullanarak tanımlar. Bu sorular: - Bireyin problemi nedir?- Problem nerede oluşmaktadır? - Problem ne zaman oluşmaktadır? - Problemi ‘kim’ ya da ‘ne’ oluşturmaktadır? - Problemle ilgili korkulan sonuç nedir? Hemşire burada hastaya sorulan soruların yanıtlarını kendisinin bulmasını sağlamalıdır. ‘Sokrat tarzı’nda sorulan sorular, bireyin kendi düşünce içeriğini daha iyi anlamasını, düşünce-lerini çeşitli bilişsel çarpıtmalar yönünden ele almasını, düşüncesini destekleyen ve çürüten kanıtları araştırmasını, düşünce içeriği ve biçim-lerinin daha uyumlu olanlarla yer değiştirmesini, düşünce ve davranışları ile ilgili olarak geleceğe yönelik planlar yapmasını sağlar.1,3,12,13Hemşi-re elde ettiği verilerle birlikte problemin süresi, yoğunluğu ve sıklığını da değerlendirmeli ve daha sonra problem yaşayan hasta ile ilgili daha fazla bilgi toplamak için davranış çözüm-lemesi yapmalıdır. Davranış çözümlemesi üç bölümden oluşur: 1. Önceki olay: Davranışın öncesinde olan ya da davranışın ortaya çıkmasına neden olan, tahrik eden uyaranın, ipucunun belirlenmesi. 2. Davranış: Bireyin söylediği ya da söyleme-diği, yaptığı eylemlerin neler olduğunun, zama-nının, sıklığı ve süresinin belirlenmesi. 3. Sonuç: Davranış sonucunda bireyin düşün-düğü etkinin yönünün (olumlu, olumsuz, yansız) tanımlanması. Psikiyatri hemşiresi davranış çözümlemesinden sonra, elde ettiği veriler doğrultusunda bireyin baş etme gereksinmelerini destekleyen, uygun bilişsel-davranışçı terapi stratejisine karar verir.1,12Bilişsel-Davranışçı Terapi Stratejileri Bilişsel-davranışçı terapiler çocuk, genç, yetiş-kin, yaşlı ve aile ile çalışmak için son derece uygundur; bireysel olarak ya da gruplarla da çalışılabilir. Genel olarak bu terapilerin amaçla-dığı hedefler bireyin hoşnutluk durumunun artması, sosyal becerilerinin geliştirilmesi ve istenmeyen davranışının azaltılmasıdır. Bilişsel-davranışçı terapi teknikleri tek başına ya da diğer tedavilerle birlikte kullanılabilmekte ve kullanılan teknikler hem hemşire, hem de hasta için uygulama becerisini gerektirmektedir. Terapi sırasında yapılan etkinlikler, klinik ortam dışında da gerçekleştirebilir (asansöre biner-ken, alışverişe giderken).1Psikiyatri hemşireliği literatüründe, bilişsel-dav-ranışçı terapi stratejileri üç grup altında incelen-mektedir:11. Anksiyeteyi azaltan terapi stratejileri: Gevşe-me eğitimi, biofeedback, sistematik duyarsızlaş-tırma, alıştırma, vestibular duyarsızlaştırma, tepki önleme, göz hareketleri duyarsızlaştırma ve yeniden işlemleme. 2. Bilişsel yeniden yapılandırma stratejileri:Duygu ve düşünceleri izleme, kanıt sorgulama, alternatifleri sınama, felaketsizleştirme, yeniden düzenleme-çerçeveleme, düşünceleri durdur-ma. 3. Yeni davranışlar öğrenme stratejileri: Model-leme, biçimlendirme, markayla ödüllendirme, rol oynama, sosyal beceri eğitimi, itici uyarıcılara koşullama terapisi (aversif terapi), olasılıklıanlaşma.,1. Anksiyeteyi azaltan terapi stratejileri Gevşeme eğitimi: Gevşeme eğitimi terapötik bir araç olarak gerilimi ve anksiyeteyi etkili bir şekilde azaltır. Tek başına kullanabildiği gibi, diğer bilişsel-davranışsal tekniklerle birlikte ya da destekleyici veya içgörü tedavisine ek olarak da kullanılabilir. Bireysel ya da grup olarak çalı-şılabilir. Temel dayanak noktası anksiyete ile ilgili kas gerginliğidir. Eğer kaslar gevşetilebilir-se, anksiyete azalacaktır. Gevşeme egzersizleri ile parasempatik sinir sisteminin etkinliğinin arttığı bir durumun yaratılacağı ve anksiyete anında uyarılmış olan sempatik sinir sisteminin etkinliklerinde de bir gerileme sağlanabileceği düşünülmektedir. Tüm gevşeme işlemleri ritmik solunum, kas gerginliğinde azalma ve bilinçlilik durumunda değişimi içerir. Klinik deneyimler, gevşeme deneyimi ile ilgili bireysel farklılıkların olduğunu ileri sürmektedir.1,14Gevşemenin fizyolojik, bilişsel ve davranışsal belirtileri: Fizyolojik belirtiler nabzın yavaşlama-sı, kan basıncının düşmesi, solunumun ve oksi-jen tüketiminin azalması, metabolik hızın yavaş-laması, pupil daralması, periferal dilatasyon, periferal sıcaklıkta artıştır. Bilişsel belirtilerbilinçlilik durumunun değişmesi, salt bir zihinsel görüntü üzerine yoğunlaşmanın artması, pozi-Anatolian Journal of Psychiatry 2007; 8:132-139
--------------------------------------------------------------------------------
Page 4
Demiralp ve Oflaz 135 _____________________________________________________________________________________________________ itif öneriler için alıcılığın artmasıdır. Davranışsal belirtiler çevresel uyaranlara ilgi ve dikkatin azalması, sözel etkileşimin olmaması, istemli pozisyon değişikliğinin olmayışı, edilgen hare-ketlerin olmasıdır.1Progresif gevşeme, bedenin tümünde gevşeme oluncaya kadar, kasların istemli, düzenli ve birbirini izleyen bir şekilde gerilme ve gevşe-mesini içerir. Bu teknik için hastanın rahat bir koltukta oturması gereklidir. Hafif bir müzik ya da hoşnutluk verici görsel işaretlerin olmasıönemlidir. Egzersizlere başlamadan önce, gevşeme işlemleri açıklanmalıdır. Hasta derin bir nefes alarak ve yavaşça vererek eğitime başlar. Bunu germe egzersizleri izler. Hasta her kas grubunu yaklaşık 10 sn. gergin tutar, bu arada hemşire gerginlik ve gevşeme arasındaki farkı hissetmesine yardımcı olur: “Şimdi ellerinizdeki sıcaklığı fark edin.” “Şimdi gerginliğin omuzlarınızdan aşağı süzülüp kaybolduğunu hissedin.” Hasta ellerden başlayarak sırasıyla kollarını, omuz, göğüs ve ayağına kadar olan kas grup-larını çalıştırır.1Bilişsel gevşeme, sözcükler yardımıyla zihinsel görüntüler oluşturarak yapılan bir gevşeme biçi-midir. Huzur ve sakinlik veren manzaralardan oluşan zihinsel görüntülerle, kişinin gevşeme tepkileri artırılır.15Progresif gevşeme, bilişsel gevşeme, otojenik eğitim ve biofeedback gibi teknikler sağlık profesyonellerinin (hemşire, psikolog gibi) uygu-lamalarında son 30 yıldır popüler olmuştur.15Gevşeme egzersizleri hemşirelik araştırma-larına, 1971 yılında Aiken ve Henrichs’in açık kalp ameliyatı olacak hastalara, bir hemşirelik yaklaşımı olarak sistematik gevşeme eğitimini kullanmaları ile girmiştir. Bu araştırmayı izleyen yıllardan günümüze kadar, hemşire araştırma-cıların gevşeme egzersizlerini ameliyat olacak hastalarda anksiyetenin ve ağrının azaltılmasıiçin kullandıkları görülmektedir.16-19Gevşeme egzersizleri kanser hastalarında bulantı, kusma ve yorgunluk gibi belirtilerin kontrolü için, zihin-sel süreçleri ve davranışı değiştirmede kullanı-lan yaygın, etkili ve pahalı olmayan bir yöntem olup diyaliz hastalarında da kaygı düzeyini azalttığı ve yaşam kalitesini olumlu yönde etki-lediği hemşirelik araştırmalarında da belirtilmek-tedir.8,9,20-22 Hastaların her yerde ve her zaman bu egzersizleri kendilerinin yapabilmesi, onların kendi kapasitelerini kullanabilme becerisini geliştirmelerini sağlamaktadır.15,23Biofeedback: Bu teknikte anksiyeteyi azaltmak ve davranışsal yanıtları değiştirmek için, bireyin bilinçli olarak anlamadığı, fark etmediği normal ve normal dışı fizyolojik tepkileri bir araç yardı-mı ile bilinçli duruma getirilir. Biofeedback aracı-na bağlı küçük elektrotlar hastanın alnına yapış-tırılır. Beyin dalgaları, kas gerilmesi, deri sıcak-lığı, kalp hızı ve kalp basıncındaki fizyolojik değişiklikler monitörde izlenebilir. Bu değişiklik-ler görsel ya da işitsel anlamlarla ilişkilendirilir. Hasta ne kadar çok gevşerse, o kadar çok hoşnutluk veren ses ya da görüntü olur. Bu hoşnutluk verici ses ya da görüntü, hasta gevşemeyi durdurduğunda durur ve hasta gevşeme durumunu başardığında yeniden canlanır. Gevşeme becerisi geliştikten sonra, tekniği stres verici durumlarda uygulaması için birey desteklenir.1,24 Sistematik duyarsızlaştırma: İlk olarak Wolpe tarafından tanımlanmıştır. Sistematik duyarsız-laştırma, özgül bir uyaranla (örn., uçak yolculu-ğu, yükseklik) ilişkili olarak kaçınma davranışınıazaltmak için uygulanan bir teknik olup bireyi tehdit eden uyarana karşı oluşturulan yanıtıdeğiştirmek için kullanılır. Anksiyeteye neden olan durumun görüntüsünü canlandırma ile derin kas gevşemesinin kombinasyonundan oluşur. Bu teknikte hastaya önce gevşeme ve rahatlama öğretilir. Daha sonra bireyin anksiye-te yaşadığı, korktuğu nesne ve durumlarızihninde yaşatması istenir ve imgeleme sırasın-da ortaya çıkan anksiyete gevşeme ile söndü-rülür. Korku ve anksiyete uyaranları hafiften şiddetliye doğru sıralanır, sürekli yinelemelerle anksiyete azalır ve söner.1,2,25Alıştırma: Hastanın bedensel olarak taşikardi, görme bulanıklığı, hızlı solunumla belirli katast-rofik yorumlarına karşı hastayı duyarsızlaştır-mak için kullanılan bir tekniktir. Hastanın anksi-yetesini artıran özgül belirtilerin bir listesi yapılır. Hastanın belirtilere karşı duyarsızlaştırılabilmesi için, dereceli olarak artırılan ve yineleyen olay-larda, bu belirtilere neden olan şeyleri yapma-ları istenir. Hastadan bir yere zıplaması, merdi-venleri koşarak çıkması, sokağa yalnız çıkama-yan hastadan giderek artan sürelerle sokağa yalnız başına çıkması, dairesel olarak dönme hareketini yapması istenebilir. Bu teknik özellik-le agorafobisi olmayan fakat panik atağı yaşa-yan hastalar için uygundur.1,25Vestibular duyarsızlaştırma: Çevresel neden-lerle ortaya çıkması kolaylaşan ve denge bozukluğu (vertigo, bulantı, çınlama, görme bozukluğu) belirtilerine benzer belirtiler yaratan, panik atağı olanlar için uygulanabilen bir alıştır-ma terapisidir. Bu çevresel nedenler arasında Anadolu Psikiyatri Dergisi 2007; 8:132-139
--------------------------------------------------------------------------------
Page 5
136 Bilişsel-davranışçı terapi teknikleri ve psikiyatri hemşireliği uygulaması_____________________________________________________________________________________________________ ani pozisyon değişiklikleri, düz bir alanda hızlıyürüme, yokuşta araba kullanma gibi eylemler sayılabilir. Bu teknikte, bir duyarsızlaştırma hiyerarşisi içinde, denge bozukluğu belirtilerine neden olan etkinlikler yaratılır (Örneğin, yüzü koyun pozisyonda yatarken aniden ayağa kalkma, ani baş hareketleri yapma veya aniden durma ya da ileri gitmeler tarzında hareketler). Hastalara etrafta zarar verici nesne olmadan, geniş boş bir alanda tam daire şeklinde dönme-leri öğretilir. Bunu yaparken hastalar uyum sağlamak için seçilmiş bir nesneye gözleriyle odaklanırlar.1Tepki önleme: Anksiyete yaratan uyaranlar, yineleyici tarzda hastaya verilir, ortamdaki anksiyeteyi azaltan durumlar ise engellenir. Bu teknikte hastalar korkuları ile yüzleşmek için cesaretlendirilir. Örneğin, genel tuvalet kullan-ma korkusu olan ve bunu azaltmak için ellerini bir günde 20’ye yakın kez yıkayan bir hastaya bu terapi tekniğinde, genel tuvaleti günlük kullanma planı yapılır ve açık olan bir muslukta ellerini 30 saniye yıkama izni verilir. Bu şekilde hasta kendisinde herhangi bir hastalık oluşma-dığını göreceği için uyumsuz davranışları da azalabilecektir.1Göz hareketleri duyarsızlaştırma ve yeniden işlemleme (GHDYİ): GHDYİ uyku anındaki doğal hızlı göz hareketlerine benzer, yineleyici ve özgül göz hareketlerini temel alan bir teknik-tir. Bu tedavi tekniği, bireyin önceki travmatik yaşantıları sırasında, beyninde bir takım biyolo-jik bellek alanlarının oluştuğundan yola çıkar. Daha sonra ilgisiz gibi görülen olayların bile bu alanları uyararak anksiyete ve belki de depres-yona yol açabildiği düşünülmektedir. Bu teknik-te hemşire, ellerini hastanın önünde ileri ve geri hareket ettirir, hasta hemşirenin ellerini izlerken geçmişteki travmatik yaşantılarını düşünmesi konusunda yönlendirilir. Bu yolla, nöral alanların yeniden programlandığı anksiyeteyi artıran yaşantılara karşı duyarlılığın azaldığı varsayılır. GHDYİ anksiyete, stres, fobi, yineleyen kabus-lar, madde bağımlılığı ve travma sonrası stres bozukluğunda kullanılabilmektedir. Bu tekniği güvenli ve başarılı uygulayabilmek için özel eği-tim ve kontrollü yapılan uygulamalar gereklidir.12. Bilişsel yeniden yapılandırma stratejileri Duygu ve Düşünceleri İzleme: Bilişsel deği-şiklikler, hastaların işlevsel olmayan düşünce ve uyumsuz davranışlarını sürdürmesine neden olan durumların tanımlanmasıyla başlar. Hasta-lar için önemli olan ilk basamak, kendi düşünce ve duygularını izleme konusunda dikkatli olma-larıdır. Hastalar bunu yaparken işlevsel olma-yan düşünceler için günlük kayıt formu kullana-bilirler. Bu formda hastaların bilgilerini yazabile-cekleri 5 sütun bulunur. İlk sütunda, hasta duru-mun ya da olayın ne olduğunu tanımlar ve kaydeder. İkinci sütuna bu durumla ilgili özgül duygular ve duygunun derecesi kaydedilir. Üçüncü sütunda duruma verilen yanıtlardaki otomatik düşünceler ve her birinin etki oranlarıkaydedilir. Sonraki basamakta hasta daha gerçekçi yanıtlar vermek için cesaretlendirilir ve bu yanıtlar da hasta tarafından dördüncü sütu-na kaydedilir. Son sütunda ise, hasta otomatik düşünceleri ve sonraki düşüncelerine ilişkin inanç oranlarını yeniden değerlendirir ve kayde-der. Böylece hastalar bu formu kullanarak duygu ve düşünceleri arasındaki farklılıklarıöğrenirler ve problemlere karşı daha uyuma dönük yanıtlar oluştururlar.1Kanıt sorgulama: Kanıt sorgulama, belli bir inancı desteklemede kullanılan kanıtı sınamak-tır. Kanıtı sorgulama, verilerin kaynağını sorgu-lamayı da içerir. Bilişsel çarpıtması olan hasta-lar çoğu zaman tüm veri kaynaklarına eşit ağır-lık verir ya da çarpık düşüncelerini destekle-yenlerin dışındakileri önemsemez, ihmal eder. Hastalara onların iş yerleri, aile ve sosyal yaşamlarındaki diğer kişilerle ilgili sorular sorul-ması, yanlış bilgilenmeyi açıklamaya yardımcıolabilir. Sonuç olarak hasta kanıtlar hakkında daha gerçekçi ve uygun yorumlar yapabilir.1Seçenekleri sorgulama: Birey herhangi bir sorunla karşılaştığı zaman, tüm seçeneklerini kaybettiğine ve hiç gücünün kalmadığına inan-dığı düşünce şekli, özkıyıma yatkın hastalar için özel bir kanıt olabilir. Seçenekleri sorgulama, hastaların baş etme kaynakları ve güçlerine dayalı olarak ek seçenekleri üretmeyi, bireyin baş etme becerilerini genişleterek kişisel gelişi-mine yardım etmeyi içerir.1Felaketsizleştirme: Bu teknik ayrıca “olsa-ne olur?” tekniği olarak da adlandırılır. Hastaların onları tehlikeye sokacak yada felakete sürükle-yecek olduğunu düşündükleri katastrofik durum-la baş etme becerilerini geliştirmeyi ve onlara yardımcı olmayı içerir. Hemşire hastaya şu soruları sorabilir: ‘Olabilecek en kötü şey nedir?’ ‘Bu olay gerçekten olursa, bu çok mu korkunç olur?’ ‘Diğer insanlar böyle bir olayla nasıl başederler?’ Bu tekniğin hedefi, hastaların yaşamdaki eylem-lerinin sonuçlarının genelde ‘hep veya hiç’Anatolian Journal of Psychiatry 2007; 8:132-139
--------------------------------------------------------------------------------
Page 6
Demiralp ve Oflaz 137 _____________________________________________________________________________________________________ olmadığını görmelerine yardımcı olmayı sağla-yarak daha az yıkım yaratılmasıdır.1 Yeniden düzenleme/çerçeveleme: Yeniden düzenleme, hastaların olayları ya da davranış-ları algılamalarını değiştiren bir stratejidir. Bu yöntemde problemin diğer yönlerine odaklanılır ya da hasta olayları farklı açılardan algılama konusunda cesaretlendirilir. Belli bir davranışveya inancın sürdürülmesinde avantaj ve deza-vantajları değerlendirebilmek, olumlu ve olum-suz sonuçları kavrayabilmek, hastaların düşün-ce ve inanışları ile ilgili denge kazanabilmeleri ve yeni bakış açıları geliştirmeleri konusunda onlara yardımcı olabilir. Örneğin, işini kaybetme stres unsuru olarak algılanabilir, fakat aynızamanda yeni bir iş ve kariyer kazanmak açısından şans olarak da algılanabilir. Bu teknik problem veya davranışların anlamıyla mücadele şansı da yaratmaktadır. Davranışın anlamıdeğiştiğinde kişinin yanıtı da değişecektir. Bu teknik, hastanın zorluklara olumlu bakabilme becerisini kazanmasında yardımcı olabilir.1Düşünceyi durdurma:İşlevselolmayan düşünceler, çoğu kez hasta üzerinde kartopu etkisi yapar. Küçük veya önemsiz gibi başlayan şey, zaman içinde önem kazanıp büyüyerek bireyi rahatsız edebilir. Bu teknik en iyi şekilde, işlevsel olmayan düşüncelerin başladığı ilk anda kullanılır. Hasta ‘DUR’ işaretini resmede-rek, susan bir zil hayal ederek veya tuğladan duvar planlayarak işlevsel olmayan düşünce-lerin akışını durdurabilir. Hasta önce problem yaratan düşünceyi belirler ve problemi gördüğü şekilde tanımlar. Hemşire yüksek sesle ‘DUR’ diyerek hastanın düşüncelerini durdurur. Böyle-ce, hasta bu şekildeki düşüncelerini benzer yolla engellemeyi öğrenir. Bu teknikte hasta ‘DUR’u duyulmayan bir ibareye veya görüntüye dönüştürmekte ve günlük yaşamında bu tekniği rahatlıkla kullanmayı öğrenmektedir.1,12 3. Yeni davranış öğrenme stratejileri Modelleme: Modelleme, yeni davranış kalıpla-rının düzenlenmesinde kullanılan bir tekniktir. Bandura’ya göre, insanlar birçok davranışıbaşkalarını gözleyerek ve taklit ederek öğrenir. Bu teknikte hasta, kontrollü bir çevrede davra-nışı modelleyen kişiyi gözler. Daha sonra hasta bu modelin davranışını taklit eder. Katılımcımodelde, hasta tek başına uygulamadan önce, davranışı modelleyen kişi ve hasta, davranışıbirlikte uygularlar. Tedavinin etkili olabilmesi için, bu tedavide seçilen modelin güvenilir olma-sı önemlidir. Örneğin, köpekten korkan çocuk-ların, köpekten korkmayan diğer çocukların köpeklerle oynayışını seyrederek korkularından kurtulduğu gözlenmiştir.1,2,12Biçimlendirme: Biçimlendirme tekniği istenilen davranışların gerçekleştirilmesi için, yeni davra-nışların adım adım pekiştirilerek öğretilmesidir. Arzu edilen davranış elde edilene kadar her başarılı yaklaşım desteklenir. Tekniğin etkili kullanımı, hemşirenin bireyi dikkatli gözlemle-mesini, beklemesini ve desteklemesini gerekti-rir. Agresif bir çocuğun akranıyla uyumlu şekilde oynadığını gören hemşirenin, bu davranışından dolayı çocuğu övmesi biçimlendirme tekniğine örnek olarak verilebilir.1,2 Markayla ödüllendirme: Markayla ödüllendir-me, çoğunlukla çocuk gruplarına ya da klinikte psikiyatri hastalarına uygulanabilen bir tekniktir ve motivasyonu artırır. İstenen davranışlarıyapan çocuklar/hastalar marka, para veya puanlama gibi değişik yollarla ödüllendirilir. Hedeflenen davranışlar, hastanın giysilerini temiz tutması, çocuğun okuluna devam etmesi veya çocuğun başka şeylere zarar vermeden öfkelendiği konuları sözel olarak belirtebilme becerisini içerir. Bu teknikte, çocuk/hasta uygunsuz davranış yaptığında puan veya marka kaybeder. Puanların kullanılmasıyla çocuklara/hastalaraperiyodikolarakboşzaman, dışarı çıkmasına izin verme, oyunlar, şekersiz sakız gibi ödüllendirmeler yapılmak-tadır.1,2Rol oynama: Bu teknik, hastaların onlar için problem ya da güçlük yaratan durumları oyna-yarak prova yapmalarını ve davranışları hakkın-da bilgi edinmelerini sağlar, sonuçları inceleme ve karar vermede ise deneyim kazandırır. Bu teknikte rol tersine çevrilebilir, hasta başka bir kimseyle rol değiştirebilir ve böylece diğer bir bakış açısıyla zor durumu yaşar ve kavrar.1,13Sosyal Beceri Eğitimi: Sosyal problemler birçok psikiyatri hastasında görülür. Sosyal beceri eğitimi, becerilerin öğrenilebildiği ve bu nedenle buna sahip olmayanlara öğretilebile-ceği inancına dayanmaktadır. Psikiyatri rehabili-tasyon programlarında mutlaka yer alan bu eğitimde rehberlik, demonstrasyon, uygulama, geribildirim gibi yöntemler kullanılır. Dört aşa-malı olan sosyal beceri eğitiminde önce öğreni-lecek yeni davranış tanımlanır, sonra rehberlik ve demonstrasyonla yeni davranış öğretilir, daha sonra geribildirim vererek yeni davranışın uygulaması yaptırılır ve yeni davranış doğal çevreye uyarlanır. Bu eğitimde sıklıkla öğrenilen davranış tipleri soru sorabilmek, iltifat edebil-mek, olumlu değişikler yapabilmek, göz ilişki-Anadolu Psikiyatri Dergisi 2007; 8:132-139
--------------------------------------------------------------------------------
Page 7
138 Bilişsel-davranışçı terapi teknikleri ve psikiyatri hemşireliği uygulaması_____________________________________________________________________________________________________ sini sürdürebilmek, özel davranış değişiklikleri için başkalarıyla konuşabilmek, net bir ses tonunda konuşabilmek, konuşurken aşırı kıpır-danmaktan ve özeleştiriden kaçınmaktır. Bu teknik sosyal beceri eksikliği olan kronik şizof-reni hastalarında, davranışını kontrol edemeyen öfkeli hastalarda kullanılmaktadır.1,25 İtici uyarıcılara koşullama terapisi (aversif terapi): İtici uyarıcılara koşullama terapisi, hastanın sık yaptığı ancak yapmak istemediği uygunsuz davranışlarını azaltmasına yardım eder. Bu teknikte hastaya uygunsuz davranışıgerçekleştirdiğinde hoşa gitmeyen itici bir uyaran verilir. Hastaların yaşamak istemedikleri olayların olumsuz, hoş olmayan sonuçlarınıdüşünmeleri de itici uyarıcılara koşullama terapisidir. Örneğin, hasta aşırı yemek yemenin kötü sonuçlarını hayal eder ve aşırı yeme davranışını cezalandıracak bir tutum sağlayarak kontrol kazanır.1,2Olasılıklı anlaşma: Hasta ve hemşire arasında, değiştirilmesi gereken davranışların ve bu davranışların olası sonuçlarının neler olduğunu tanımlayan resmi bir anlaşmadır. İstenen davra-nışlar için olumlu sonuçları, istenmeyenler için olumsuz sonuçları içerir.1Mesleğin gelişim süreci içinde, bilişsel-davraışçıterapi ilke ve tekniklerinin bir bölümü hemşirelik bakımı içinde temel ilkeler durumuna gelmiş ve uygulamanın içine entegre olmuştur. Psikiyatri hemşireliğinin uygulama alanları da, bütüncül bakım ve hemşirelik bilgisinin yayılmasından dolayı sürekli genişlemekte; hemşirelik uygula-maları, hemşirenin uygulamadaki düzeyini belir-leyen eğitimsel hazırlığına göre farklılaşmak-tadır. Psikiyatri hemşireliğinde yüksek lisans veya doktora düzeyinde eğitim almış olan, ileri uygulama becerisine sahip psikiyatri hemşire-lerinin klinik ortamlarda ve yapacakları araştır-malarda, bilişsel-davranışçı terapi uygulama-larına daha çok yer vererek, hastaların hastalık yaşantısı ve güçlükleri ile baş etme becerilerine olumlu katkı sağlayacakları düşünülmektedir. KAYNAKLAR 1. Stuart GW. Cognitive behavioral therapy. GW Stuart, MT Laraia (eds.), Principles and Practice of Psychiatric Nursing, seventh ed., Philadelphia, Mosby, 2001, p.658-673. 2. Karahan TF, Sardoğan ME. Psikolojik Danışma Kuramları. İstanbul, Birsen Yayınevi, 1994. 3. Sungur M. Bilişsel-davranışçı terapilerin gelişim öyküsü. A Güngör (ed.), Psikoterapiler El Kitabı, Ege Psikiyatri Sürekli Yayınları, İzmir, EÜ Basımevi, 1997, s.50-66. 4. Tomey AM, Alligood MR. Nursing Theorists and Their Work. Fourth ed., St. Louis, Mosby-Year Book, 1998. 5. Velioğlu P. Hemşirelikte Kavram ve Kuramlar. İstanbul, Alaş Ofset, 1999. 6. Ünal G, Çam O. Affektif bozukluklarda psikotera-pötik girişimler ve psikiyatri hemşireliği. Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2005; 21:175-187. 7. Vockins H. Occupational therapy intervention with patients with breast cancer: a survey. Eur J Cancer Care 2004; 13:45-52.8. Molassiotis A. A pilot study of the use of progressive muscle relaxation training in the management of post-chemotherapy nausea and vomiting. Eur J Cancer Care 2000; 9:230-234.9. Kim SD, Kim HS. Effects of a relaxation breathing exercise on fatigue in haemopoietic stem cell transplantation patients. J Clin Nurs 2005; 14:51-55. 10. Adamsen L, Midtgaard J, Roerth M. Transfor-ming the nature of fatigue through exercise: quailtative findings from a multidimensional exer-cise programme in cancer patients undergoing chemotherapy. Eur J Cancer Care 2004; 13:362-370.11. Bilge A, Ünal G. Öfke, öfke kontrolü ve hemşirelik yaklaşımı. Ege Üniversitesi Hemşirelik Yükseko-kulu Dergisi 2005; 21:189-196. 12. Trigoboff E. Cognitive and behavioral intervene-tions. CR Kneisl, HS Wilson, E Trigoboff (ed.), Contemporary Psychiatric-Mental Health Nur-sing, New Jersey, Pearson Education-Prentice Hall, 2004, p.707-723.13. Beck JS. Bilişsel Terapi: Temel İlkeler ve Ötesi. N Hisli Şahin (çev.), F Balkaya, A İlden Koçkar (çev. eds.), Ankara, Türk Psikologlar Derneği Yayınları, 2001. 14. Moore K, Schmais L. Practical Issues and Solu-tions, Living Well with Cancer. USA, Penguin Putnam, 2001. 15. Yung Paul MB, Fung MY, Chan Tony MF, Lau Bernard WK. Relaxation training methods for nurse managers in Hong Kong: a controlled study. Int J Ment Health Nurs 2004; 13:255-261. 16. Seers K, Carroll D. Relaxation techniques for acute pain management: a systematic review. J Adv Nurs 1998; 27:466-475. Anatolian Journal of Psychiatry 2007; 8:132-139
--------------------------------------------------------------------------------
Page 8
Demiralp ve Oflaz 139 _____________________________________________________________________________________________________ 17. Domar AD, Noe JM, Benson H. The preoperative use of the relaxation response with ambulatory surgery patients. J Human Stress 1987; 13:101-107. 18. Good M. A comparison of the effects of jaw relaxation and music on postoperative pain. Nurs Res 1995; 44:52-57. 19. Cheung YL, Molassiotis A, Chang AM. A pilot study on the effect of progressive muscle relaxa-tion training of patients after stoma surgery. Eur J Cancer Care 2001;10:107-114.20. Van Fleet S. Relaxation and imagery for symp-tom management: improving patient assessment and individualizing treatment. Oncol Nurs Forum 2000; 27:501-510. 21. Yıldırım YK, Fadıloğlu Ç. Diyaliz hastalarında progresif gevşeme yöntemlerinin kaygı düzeyi ve yaşam kalitesine olan etkisinin incelenmesi. Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2005; 21:33-45. 22. Demiralp M. Gevşeme Eğitiminin Adjuvan Kemo-terapi Uygulanan Meme Kanserli Hastalarda, Anksiyete ve Depresyon Belirtileri, Uyku Kalitesi ve Yorgunluk Üzerine Etkisi. YayımlanmamışDoktora Tezi, Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Ankara, 2006. 23. Gürkan A. Laporoskopik Cerrahi Işlem SonrasıBulantı ve Kusmanın Azaltılmasında Otojenik Gevşeme ile Yavaş ve Ritmik Solunumun Etkisi. Yayımlanmamış Doktora Tezi. Marmara Üniver-sitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, İstanbul, 2005. 24. Tarhan N. Mutluluk Psikolojisi, Stresi Mutluluğa Dönüştürmek. Altıncı baskı, İstanbul, TimaşYayınları, 2002. 25. Öztürk O. Ruh Sağlığı ve Bozuklukları. Onuncu baskı, Ankara, Feryal Matbaası, 2004, s.685-711. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2007; 8:132-139
