İNFERTİLİTE TEDAVİSİ

İNFERTİLİTE TEDAVİSİ


--------------------------------------------------------------------------------


İnfertilite tedavisinde tedavinin şeklini ve zamanını belirleyen en önemli etkenler kadının yaşı ve tetkiklerde ortaya çıkarılan anormalliklerdir. İnfertilite tedavisinde aşağıdaki uygulamalardan biri seçilir:

Hiçbir tedavi yapmadan beklemek

Genç bir çiftte, yapılan temel kısırlık tetkikleri normal olduğunda bu yönteme başvurulabilir. Çiftin gebeliğin oluşması açısından şansın en yüksek olduğu zamanlar hakkında bilgisi olması ve bir siklustaki düzenli cinsel ilişkilerin çoğunu bugünler arasına yoğunlaştırması önerilir. Ancak cinsel ilişkinin bu şekilde "zamanlanması" kadında ve erkekte psikolojik sorunlara yolaçabilir ve cinselliğin yaşanmasını olumsuz etkileyebilir. Doğallığı korumak açısından bunun yerine düzenli olarak, haftada en az iki kez cinsel ilişkide bulunmak da uygun bir yoldur.

Var olan sorunun giderilmesi ve beklenmesi

Spermiyogramda anormallik saptandığında bunun olası bir nedeni erkekte varolan varikoseldir. Üroloji konsultasyonunda erkeğin varikosel operasyonu olması uygun görüldüğünde bu operasyon gerçekleştirildikten sonra ek başka etken yoksa tekrar doğal yollardan gebelik sağlanması için beklenebilir.

Sorun tüplerde tıkanıklıksa bu durum laparoskopiyle giderilmeye çalışılır. Tüplerde tıkanıklığın en sık görülen nedeni pelvik enfeksiyona bağlı olarak cidarın tıkanmasıdır. Bu durumun ameliyatla giderilmesi oldukça zor olmakla beraber denenebilir.

Tüplerden yanlızca biri tıkalıysa tedavi edilmeden bir süre beklenebilir.

Laparoskopide endometriozis saptandığında durum biraz karmaşık olabilir. Endometriozis rahim içtabakasının rahimdışında ve sıklıkla karıniçinde odaklar şeklinde yerleşmesidir. Adet döneminde olan kanama bu endometriozis odaklarında da olur ve böylece yapışıklıklar ortaya çıkar. Bu yapışıklıklar yumurtlama esnasında serbestleşen yumurtanın tüplere alınmasını engelleyecek şekilde olabilir ya da Fallop tüplerine dışarıdan baskı yaparak "tıkanmalarına" neden olabilir. Endometriozisin kadında gebe kalmayı engellediği düşünülen başka bir etkisi de bölgede iltihabi reaksiyona yolaçması ve bu reaksiyonun oosit-sperm etkileşimini engellemesidir.

Ovulasyon bozukluklarında ovulasyon induksiyonu

Öncelikle yumurtlamayı engelleyen etkenler varsa giderilir. Bunlar PKO (polikistik over), tiroid hastalıkları veya hiperprolaktinemi olabilir. Kontrolsüz diabet, kollajen doku hastalıkları (lupus gibi), böbrek hastalıkları da ovulasyonu bozabilir. Hieperprolaktinemi tedavisinde bromokriptin kullanılır.

Ovulasyon bozukluğunun en sık görülen nedeni Polikistik over sendromu (PKOS) dur. Serum androjenleri yüksek, serum LH/FSH oranı bozuk, adetler düzensiz, yumurtalıklar büyümüş ve ultrasonda çok sayıda orta büyüklükte çatlamamış folikül mevcuttur. Klomifen sitratla kadınların %80'inde yumurtlama sağlanabilir. Hiperstimulasyon (overlerin aşırı uyarılarak fazla sayıda folikül gelişmesi) ve tedavide başarısızlık bu grup hastalarda sıktır.

Problem kadındaki anovulasyon ise (PKO'da olduğu gibi) ovulasyon induksiyonu denenebilir. Burada amaç ovulasyonun tekrar sağlanması ve doğal cinsel ilişki yoluyla gebelik oluşturulma şansının yükseltilmesidir.

Ovulasyon induksiyonu için en sık klomifen sitrat içerikli ağızdan alınan tabletler kullanılır. Mümkün olan en düşük dozda başlanan tedavinin (genellikle 3-5. günler arası 5 gün süreyle tek tablet şeklinde) etkinliği folikülometri ya da MLP (midluteal faz progesteron) ile ölçülür. Düşük dozda ovulasyon oluşmadığında doz yükseltilebilir.

İnduksiyonda en düşük dozun kullanılmasının amacı bir yandan olgunlaşan folikül sayısını en aza indirmek diğer yandan da çok fazla sayıda folikül oluşmasından kaynaklanan hiperstimulasyonm riskini azaltmaktır. Hiperstimulasyon ("aşırı uyarılma") overlerin ilaca aşırı duyarlı olması, çok sayıda folikül oluşturması ve çok büyük kistlerin oluşması durumudur. Basit bir kasık ağrısından, ileri derecede ağrıya ve hatta vücuttan aşırı miktarlarda sıvı kaybına kadar varabilen durumlar oluşabilir.

İntrauterin inseminasyon (IUI) ("suni dölleme", "aşılama")

IUI en sık açıklanamayan infertilite olgularında ya da sperm sayısının düşük olduğu durumlarda (bu uygulamanın etkinliği çelişkilidir) bir ön deneme olarak uygulanmaktadır.

Servikal faktör düşünüldüğünde, yani mukus yetersiz olduğunda, ya da kadında ve/veya erkekte antisperm antikor varlığı düşünüldüğünde serviks engelini aşmak için spermler IUI yoluyla direkt olarak uterus içine verilir.

Luteal faz defekti tedavisi

Klomifen sitratla kontrollü ovulasyon, gerekirse luteal fazda progesteron desteği yapılır.

Erkek Faktörü tedavisi

Düşük volüm: meni hacmi düşük olduğunda spermler vajinanın zararlı asit ortamında uzun süre yaşayamazlar. Alkalen ortamda canlılıklarını korumak için meni hacminin yeterli ve tamponlama kabiliyetinin yeterli olması gerekir.

Oligospermi ve motilite düşüklüğü

Çoğu erkekte neden belli değildir. Varikosel tedavisi, klomifen, HCG, testosteron tedavisi denenebilir. IUI denenebilir.

Endometriozis tedavisi

Endometrioziste tek başında GnRH analogları ve/veya laparoskopik adezyolizis (yapışıklıkların giderilmesi, overlerin etrafının serbestleştirilmesi, fimbriya uçlarının açılması) denenir. Laparoskopi esnasında gözle görülen tüm odaklar temizlenir. Resimde pelvisin çeşitli bölgelerinde endometriozis odakları gözlenmektedir.



Açıklanamayan infertilite tedavisi

İnfertil çiftlerin yaklaşık %5-10'unda açıklanamayan infertilite, bir neden bulunup tedavi edilenlerin %10-20'sinde ise gebe kalamama durumu sözkonusudur (bir yıl içinde). Açıklanamayan infertilite durumlarında başta IUI denenebilir. 3-5 denemede başarı sağlanamadığında tüp bebek denemesine geçmek gerekir.

Açıklanamayan infertilitesi olan çiftlerin %50'sinde ilk 5 yılda hiç tedavisiz gebelik oluştuğu dikkate alınmalı ve mümkün olan durumlarda çiftin doğal yoldan gebe kalması beklenmelidir.

İleri yöntemler (ART)

Yukarıdaki yöntemler başarısız kaldığında, erkekte kendiliğinden gebelik oluşmasını engelleyecek bir durum bulunduğunda (sperm sayısının ileri derecede az olması ya da hiç sperm olmaması), kadında kendiliğinden gebelik oluşmasını engelleyecek bir durum bulunduğunda (heriki tüpün tıkalı olması gibi) bu ileri yöntemlere başvurulur.

İleri yöntemler (ART)


--------------------------------------------------------------------------------